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安安是個健康活潑的孩子
，平常身體有任何不適都由陳醫師照顧。這天媽媽帶著她來門診，神色緊張地訴說安安近日來排便後，於擦拭時衛生紙上發現有鮮紅的血跡，甚至有時鮮血如雨滴般地滴在馬桶。陳醫師先安慰媽媽不用緊張
，然後讓安安側躺在床上，輕輕地扳開雙臀，指著肛門口給媽媽看，原來在肛門邊緣有一裂痕而且正有鮮血滲出。做肛診時發現直腸裡積有很多粗大且如石頭般硬的糞便。陳醫師告訴媽媽說安安是由於便祕
，所以粗硬的糞便通過肛門造成肛裂。這時媽媽晃然大悟回憶著說安安上學後不願在學校上廁所而且平常就不喜歡多吃蔬菜，才造成這樣的情形。陳醫師交待按時服用軟便劑及在肛裂處擦消炎止痛的藥膏
，多補充青菜水果及水份（如現在盛產梨子有軟便作用），要媽媽每天早餐晚餐後提醒安安排便，經過一段時間，安安恢復正常排便，肛裂自然痊癒了。 |
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像上述的安安因大便帶血而到小兒胃腸科求診相當的常見，通常家屬都覺得很憂心。排出的血量通常多是很微量，祇是在擦拭的衛生紙上沾有血跡，或是在糞便表面帶有血絲
，但少數也可能是很大量鮮血或是呈瀝清樣黏狀大便甚至造成病人休克。臨床上小兒便血要鑑別診斷的疾病相當多。很多家屬直覺地懷疑是由痔瘡引起，事實上痔瘡在小兒科相當罕見
，通常是發生在肝硬化引起肝門靜脈高壓的病患 （由膽道閉鎖造成肝硬化的情形最常見）。
但祇要讀者看過本文後，再遇到類似情形，將不再手足無措而且可以仔細觀察血便的情形，提供可靠的資訊來幫助醫師快速地做正確的診斷。 |
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為了讓讀者容易明瞭，底下文章就常見的疾病舉實際的病例來說明，之後再歸納鑑別診斷的要點，若能用心體會你也能成為孩子的家庭醫師。 |
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病例一： 小明今年五歲，媽媽最近因他時常大便帶有血絲心裡猜想是否大腸癌引起而忐忑不安，經由朋友介紹來求診。醫師仔細問診發現原來是小明最近幾週來有幾次大便表面帶有鮮紅血絲
，大便是成形的軟便。（和安安粗硬的糞便不同）肛門檢查也無肛裂，醫師用帶指套之食指仔細檢查直腸後懷疑是直腸長息肉。詳細解釋並徵求家屬同意後，小明接受了大腸鏡檢查，發現在直腸有一圓形約一公分大小之息肉
，陳醫師很熟練地進行了內視鏡息肉切除術，病理檢查是幼年形息肉，從此小明就不再便血了。 |
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幼年形息肉是小兒科特有的大腸息肉疾病，好發於三到五歲的孩童，很少發生在小於一歲的嬰兒和青春期以後。最常見的症狀是鮮紅的血絲附著在成形的軟便外表，這和引起肛裂的粗硬糞便不同
。臨床上這樣的症狀加上肛診時未發現有肛裂即要懷疑此疾病。文獻報告約有25％至75％幼年形息肉位在直腸內。所以醫師首先會做指診仔細檢查直腸，再安排大腸鏡檢查，若發現有息肉可直接進行內視鏡切除息肉
，可免除剖腹手術之痛苦和危險。因幼年形息肉屬良性瘤，不會轉變為惡性，切除的息肉會送病理檢驗，若報告是幼年形息肉即可安心。 |
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| 病例二： ＋個月大的小強，腹瀉已經數日，同時有發燒的現像。糞便呈惡臭綠色糊便且帶有血絲和鼻涕樣的黏液。醫師診斷是細菌性腸炎。囑咐多補充電解質液、改用腹瀉用奶粉及按時服藥
，經數日恢復健康。 |
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小孩腹瀉時父母應注意有無脫水現像，也應注意糞便有無帶黏液和血絲。造成出血性腸炎包括細菌（如沙門氏桿菌、志賀氏菌）和原蟲（如阿米巴原蟲）。其中以沙門氏桿菌最常見，其主要症狀是發燒
、綠色糊便並帶有血絲和黏液。臨床上之所以重要是因為約有5%病患細菌會入侵至循環內造成敗血症甚至腦膜炎而留下嚴重後遺症甚至危及生命
，為人父母不得不慎。
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病例三： ＋個月大的凱凱長得白胖可愛，來門診前一天開始有哭鬧不安嚴重至無法入眠，漸漸有嘔吐現象，隔天發現肛門排出多量鮮血和黏液的混合物。陳醫師看見此排出物
，立即進行腹部超音波檢查証實是腸套疊，緊接著在放射科醫師幫助下使用鋇劑灌腸進行腸套疊解除術。很幸運成功打通套腸現像，哭鬧的症狀隨即消失，日後沒有再復發的情形。 |
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小兒腸套疊是小兒科醫師每天在看診時時保持高度警覺的疾病，所以父母也應對其有所瞭解才能收集到可信的病史，幫助醫師做正確診斷。其是由一段近端腸子套進遠端腸子內腔而造成
，通常是由小腸套進大腸，套進時間太久會造成腸子壞死。較常發生在三個月到三歲的年紀，特別是六個月到一歲的健康嬰兒。臨床表現開始是陣發性的哭鬧（間歇的哭鬧，兩次哭鬧間隔時間稍有規則性）
，接著可能有嘔吐的情形，最後可能會排出類似草莓漿的血便。如已到此地步要診斷腸套疊應無困難，但相對地此時用鋇劑灌腸進行腸套疊解除術成功機會也會降低，有很多病患因此而必須接受外科手術
。（鋇劑灌腸解除術是由肛門灌入鋇劑藉著鋇劑產生的重力，將套進的腸子推出。其原理類似輪胎打氣。）所以最好能在小兒開始陣發哭鬧時即警覺到此疾病的可能性，趕快藉腹部超音波做正確的診斷
，如此才能增加鋇劑灌腸解除術成功的機會。最後還要提醒家屬在鋇劑灌腸解除術成功後，大約有5%到10%的病患會復發
，所以出院後再有間歇性哭鬧務必儘速回醫院。
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病例四：
小明是個二歲健康的男孩來急診前一天突然肛門排出大量磚紅色的糊便，但並無腹痛哭鬧不安的情形。身體檢查發現臉色蒼白呈貧血現像。住院後緊急安排核子醫學攝影，証明在右下腹部疑有美克爾憩室
，接受剖腹手術証實術前之診斷並予切除。開刀後迅速恢復健康，不再有出血的情形。 |
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美克爾憩室是由迴腸往外長出的先天性的囊狀構造，正常人中約2%有此憩室
，但僅2%有併發症產生。在兒童時期以出血的併發症最常見，偶而會併發美克爾憩室炎、腸阻塞。出血係美克爾憩室的異位性胃黏膜分泌胃酸而造成潰瘍所引起
。一般是由肛門排出磚紅色且大量的血便，小孩顯得臉色蒼白甚至休克，但並無明顯腹痛。診斷可利用核子醫學掃描，由於此檢查敏感度不高可能須經數次檢查才能確定診斷
。治療方面要請外科醫師做憩室切除。 |
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病例五：
小雄是三個月的嬰兒，來院前一天開始整天哭鬧無法入眠，隔日早上肛門排出一些鮮血和黏液之混合物。醫師解開小雄之尿布，發現右側腹股溝有一鼓起的腫脹，外觀呈現瘀青，檢查有觸痛感
。診斷為箝制性腹股溝疝氣，緊急接受手術，術後無併發症。 |
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腹腔內腸子掉入未封閉的腹膜鞘狀突時，會在腹股溝處形成鼓出的腫脹，即所謂的腹股溝疝氣。通常是在用力時（如哭鬧、咳嗽），在腹股溝處出現無痛性腫脹，於休息狀態時即消失或可藉外力推回
。當無法推回時，即形成所謂箝制性疝氣。箝制性疝氣會產生腸阻塞，也可能因腸管缺血而造成壞死及腹膜炎，必須切除壞死的腸子並危及生命。箝制性疝氣通常發生於一歲內的嬰兒
，所以在年紀較小的幼兒，特別是一歲內，如果有哭鬧不安、嘔吐時，務必要解開尿布注意有無腹股溝之腫脹，才不致延誤診斷而造成箝制性疝氣。
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病例六： 大熊今年＋五歲，時常有上腹痛的情形。今天突然由肛門排出大量瀝清樣惡臭的黏便，臉色蒼白。鼻胃管插入胃部，反抽出多量咖啡樣的物質
。隨即進行胃鏡檢查發現十二指潰瘍。經由輸血後情況逐漸穩定，按時服用治療潰瘍的藥物兩個月後，第二次胃鏡檢查潰瘍已痊癒。 |
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若是在食道、胃、十二指腸有出血，血紅素在經過大腸時被細菌時作用變成黑色物質，最後由肛門排出黑便，若出血量很大即會形成瀝清樣的黑色黏便。這一病例主要目的是要告訢各位血便不是僅限小腸
、大腸所引起，也有可能是上消化道（食道、胃、十二指腸）的問題。 |
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| 以上僅就便血常見的疾病做介紹，其他罕見的原因，如血管瘤等不多贅述。至於上消化道出血如潰瘍，若有機會再介紹給讀者。耐心讀完上面的內容，各位可能已被各種疾病弄得迷糊不清
。相信看完底下的歸納後，必能使各位茅塞頓開。首先把引起便血的疾病分成有腹痛的和不具腹痛兩大類。若小孩排出血液和黏液的滲合物，同時有腹絞痛，首先一定先排除小兒腸套疊
、箝制性腹股溝疝氣及腸子旋轉不良造成腸子扭結等引起之腸阻塞。若是便血但沒有腹痛症狀要考慮：(1)排出的糞便又硬又粗
，在糞便表面有血絲附著，或在擦拭衛生紙沾有血跡，或是在大便後有鮮血如雨滴般滴在馬桶，要考慮是肛裂，仔細檢查肛門即可得到答案。(2)排出的是成形的軟便
，且肛診未發現肛裂，即要考慮是大腸息肉，醫師會幫病患指診檢查直腸，必要時會安排大腸鏡檢查。(3)排出的是磚紅色或暗紅色的大量糊便要考慮美克爾憩室
，安排核子醫學攝影掃描。 |
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| 最後再次提醒各位，小孩大便帶血時，應仔細觀察是否有腹瀉現像？ 還是粗硬的大便？
或是正常的軟便？
注意糞便和血液的關係，僅是血絲附著於大便表面呢？
或是大量的血液和糞便均勻混合成磚紅色、暗紅色、或呈瀝清狀的糊便？
千萬不要忘記最好的辦法就是把小孩的排便帶到診室請醫師鑑定。 |
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